OBRAS SOCIALES

A continuación, se resumen los derechos y obligaciones tanto de los beneficiarios como de los prestadores de servicios de salud. Estudio Jurídico Viotti©, realiza todo tipo de reclamos por incumplimientos de coberturas ya sean obras sociales sindicales o pre-pagas. Ante situaciones con potencial dañoso irreparable reclamamos mediante la vía del recurso de amparo prevista en la ley nacional 16.986 y provincial 4.915.

Destinatarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud ( Beneficiarios de Obras Sociales)
Ciudadanos comprendidos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud a través de sus agentes:
Obras Sociales
Mutuales inscriptas como Agentes del Sistema de Salud, y
Otras entidades adheridas al Sistema.

Obligatorios
Titulares
Los trabajadores que trabajen ya sea en relación de dependencia en el ámbito privado o público del Poder Ejecutivo, con su aporte personal y las contribuciones del empleador exigidas por ley.
Los jubilados y pensionados nacionales, con su aporte personal y el de los trabajadores en actividad.

Familiares:
El grupo familiar primario está integrado por:
El cónyuge y/o concubino/a y/o pareja de hecho del afiliado titular debidamente acreditado.
Los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral.
Los hijos solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular, que cursen estudios regulares, oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente.
Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, sin límite de edad.
Los hijos del cónyuge o concubino/a
Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por la autoridad judicial o administrativa.
Las personas que convivan con el afiliado titular, y reciban del mismo ostensible trato familiar, según la acreditación que correspondiere en cada situación.

Personas a cargo:
Pueden incluirse los ascendientes y descendientes (padres o nietos) que se encuentren a cargo del beneficiario titular, fijándose un aporte adicional del 1,5% por cada persona que se incluya.

Requisitos para afiliación (Res. 81/95 INOS, Art. 1º inc. a); b); c) y d)).
Acreditar el vínculo de parentesco
El beneficiario incorporado no puede ser beneficiario titular en alguna de las Obras Sociales del Sistema (Leyes 23.660 y 23.661), o dependientes del Estado Nacional, Provincial o Municipal.
En el supuesto de menores que no hubiesen cumplido la edad mínima legal para trabajar o que se encuentren incapacitados para hacerlo.
Cuando se trate de mayores, deben tener 60 más años de edad o encontrarse incapacitados para trabajar.

El carácter de beneficiario subsiste:
Cuando se mantiene el contrato de trabajo o la relación de empleo público;
Mientras el trabajador o empleado reciba la remuneración del empleador;
Habiendo extinción del contrato de trabajo, y si el trabajador hubiera trabajado en forma continuada más de 3 meses mantiene su calidad de beneficiario durante un período de 3 meses desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes.
Interrupción de trabajo por accidente o enfermedad inculpable: El trabajador mantiene su calidad de beneficiario durante el plazo de conservación del empleo sin percepción de remuneración, sin obligación de efectuar aportes.
Suspensión del trabajador sin goce de remuneración: Mantiene su carácter de beneficiario durante un período de 3 meses, sin efectuar aportes. Si la suspensión se prolongase más allá de dicho plazo, puede optar por continuar manteniendo su condición de beneficiario, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y el de la contribución a cargo del empleador.
Licencia sin goce de remuneraciones por razones particulares: El trabajador mantiene la calidad de beneficiario cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y contribución a cargo del empleador.
Trabajadores de temporada: Durante el período de inactividad y mientras subsista el contrato de trabajo, el trabajador puede optar por mantener el carácter de beneficiario, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y el de la contribución a
cargo del empleador.

Documentación requerida para acreditar las relaciones de parentesco:
Cónyuge:
Certificado de matrimonio.
D.N.I. del titular y del cónyuge.
Recibo de haberes del titular.
Carnet de Obra Social del titular.
Concubino/a o pareja de hecho:
D.N.I. del titular y del concubino/a o pareja de hecho.
Información sumaria.
Recibo de haberes del titular.
Carnet de Obra Social del titular.
Menor no incluido en el grupo familiar primario
A cargo con el 1,5%.
Documentación que acredite la identidad del menor.
Certificado de nacimiento.
Información sumaria del juez.
Carnet de Obra Social del titular.
Recibo de haberes.
Guarda o tutela
D.N.I del titular.
Documentación que acredite la identidad del menor y el vínculo.
Sentencia judicial que determine la guarda o tutela.
Certificado de nacimiento.
Carnet de Obra Social.
Recibo de sueldo.
Inclusión de ascendiente, padre o madre con el 1,5%
D.N.I. del titular.
Documentación que acredite el vínculo de la persona a incorporar.
D.N.I. del familiar.
Certificación de ANSES que acredite la ausencia de cobertura de salud.
Si es menor de 60 (sesenta) años, solamente se incorpora si es discapacitado.
Hijos mayores de 21 años
Los discapacitados o incapacitados mantienen la cobertura médico-asistencial mientras el afiliado titular siga en el sistema o se acoja al Régimen Jubilatorio.
Si cursan estudios terciarios deben presentar certificación de estudios regulares en establecimientos reconocidos oficialmente.
D.N.I. del titular.
Recibo de sueldo del titular.
La afiliación se otorga hasta los 25 años inclusive.

Voluntarios (Res. 490/90 INOS - Res. 240/01 S.S.Salud)
Son los beneficiarios que en forma voluntaria solicitan su incorporación a un Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Deben abonar las cuotas correspondientes, cuyo monto varía de acuerdo al plan seleccionado y a los miembros que integran el grupo familiar.
Los beneficiarios adherentes pueden inscribirse entre aquellas Obras Sociales registradas y habilitadas para tal fin.
El listado de Obras Sociales que aceptan beneficiarios adherentes se encuentra aquí
Las Obras Sociales pueden aceptar o cuestionar el ingreso de un beneficiario voluntario. Una vez aceptada su afiliación, la Obra Social no puede plantear carencias para brindar la cobertura.
Los beneficiarios voluntarios tienen derecho a recibir el conjunto de prestaciones establecido en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (Res 201/02 M.S. (P.M.O.E.)) y otras coberturas obligatorias. También pueden pactar con la Obra Social un plan superador al P.M.O.E.
La Obra Social puede dar de baja al beneficiario por la falta de pago de las cuotas acordadas.
Los beneficiarios voluntarios tienen los mismos derechos que los afiliados obligatorios.

Monotributistas, sus Empleados y Personal del Servicio Doméstico
Son beneficiarios de acuerdo a la cotización personal fija destinada al Seguro de Salud. Para la incorporación del grupo familiar primario deben abonar un importe adicional.

CAMBIO DE OBRA SOCIAL - Res 201/02 M.S. (P.M.O.E.)
Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen el derecho de ejercer libremente la opción de cambio entre las Obras Sociales habilitadas para ese fin.
Cambio para beneficiarios titulares activos (Ley 23.660. Art. 1º incs. a, d, f, h.)
Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales
Beneficiarios de Obras Sociales del Personal de Dirección
Monotributistas, sus empleados y Personal del Servicio Doméstico.

Requisitos para ejercer el derecho de opción de cambio:
Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales
El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento que inicia la relación laboral.(Dec. 1400/01 art. 15º).
El trámite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado; si el beneficiario reside a más de 100 km de una boca habilitada de la Obra Social elegida, podrá ejercitar su acción por correo o a través del traslado de un funcionario de la Obra Social con la documentación pertinente.
El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio es la sede o delegación de la Obra Social elegida.
No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo.
El cambio puede hacerse una vez por año y se efectiviza a partr del tercer mes desde que firmó el traspaso.
La Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la prestación hasta esa fecha.
El trámite es totalmente gratuito.
El beneficiario debe completar el formulario de opción sin tachaduras ni enmiendas. Debe presentar la siguiente documentación:
último recibo de sueldo o, en su defecto, certificación laboral.
Documento Nacional de Identidad (DNI)
Al momento de efectuar la opción, la Obra Social debe entregar al beneficiario:
La copia amarilla del formulario de opción de cambio.
La cartilla médica con la nómina completa de sus prestadores.
Credencial con el nombre de la Obra Social.
La opción de cambio es irretractable, a excepción de lo establecido en la reglamentación vigente.

No pueden ejercer el derecho de opción:
Los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral.
Los trabajadores cuya retribución mensual sea inferior a los 3 MOPRES (actualmente $80).

Beneficiarios de Obras Sociales del Personal de Dirección(10 Dec. 638/97.)
El trabajador puede optar por una Obra Social desde el momento del inicio de la relación laboral (Dec. 1400/01 art. 15º)
El trámite se realiza en forma individual ante la ANSES y en forma colectiva ante la Obra Social elegida.
La opción de cambio puede realizarse una vez al año y se efectiviza el primer día del mes posterior a la presentación de la solicitud.
Durante ese período la Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente.
El beneficiario de una Obra Social del Personal de Dirección sólo puede optar entre las Obras Sociales del Personal de Dirección inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales (prefijo 4).
El trámite es totalmente gratuito

Unificación de aportes
El afiliado en situación de pluriempleo puede unificar aportes en la Obra Social elegida.
Si los cónyuges son titulares de dos Obras Sociales del sistema pueden optar por una de ellas o por una tercera para la unificación de aportes revistiendo ambos el carácter de titulares.

Cambio para jubilados y pensionados (12 Decreto 292/95)
Quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una Obra Social si no desean permanecer en PAMI.
Los beneficiarios que se jubilan reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la Obra Social en la que se encontraba, durante 90 días.
Finalizado este período y de no haber obtenido su jubilación, puede solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por PAMI.
En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, se inscriben las Obras Sociales que deseen recibir los jubilados y pensionados de su propia actividad o de cualquier actividad.
Las Obras Sociales registradas están obligadas a recibir a los beneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa.
Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.
El trámite se realiza en ANSES o en la UDAI más cercana al domicilio, con el último recibo de cobro y D.N.I. La opción se hace efectiva a partir del primer día del tercer mes desde que el beneficiario ejerce la opción de cambio.

Obligaciones de la Obra Social elegida
La Obra Social debe brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio de Emergencia y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.
El afiliado puede elegir abonar un plan superador al P.M.O.E. La correspondiente cuota adicional queda a cargo del beneficiario.
Para elegir una Obra Social es conveniente tener en cuenta:
Si la Obra Social elegida tiene cobertura en su zona de residencia.
La cartilla de prestadores que ofrece (clínicas, sanatorios, consultorios, farmacias, etc).
La proximidad de los prestadores.
Los servicios que brinda: línea telefónica gratuita de consulta, oficinas de atención personalizada, e-mail, etc.

SISTEMA DE RECLAMOS
Los reclamos se hacen ante la Superintendencia de Servicios de Salud, tanto de beneficiarios como Agentes del Sistema.

Características del sistema de reclamos
Se realizan formalmente, a través del procedimiento de la Resolución 075/98 S.S.SALUD, con el objetivo de:
Fiscalizar el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E.).
Fiscalizar el ejercicio del derecho de la libre elección de Obras Sociales
Controlar que los beneficiarios reciban de las Obras Sociales la atención adecuada.
Informar sobre los procedimientos a seguir ante irregularidades del sistema.
Evaluar, de acuerdo con la urgencia, el procedimiento a seguir.

Formas de presentar el reclamo:
personalmente,
por apoderado,
por Carta Documento,
por fax, ratificado en 3 días. Dos días más para residentes a más de 100 km de la sede de la Obra Social,
por correspondencia a la Obra Social o a esta Superintendencia,
en caso de urgencia, por gestor oficioso, ratificado en 30 días.

Documentación a presentar por los beneficiarios:
Titulares, de acuerdo a su inserción en el sistema:
D.N.I.
CUIL o CUIT.
Último recibo de sueldo.
Último pago de monotributo y/o servicio doméstico.
Último pago de cuota adherente.
Última declaración jurada de AFIP del empleador (de requerirse).
Carnet de Obra Social.
Diagnóstico médico.
Certificado de discapacidad (en caso de requerirse).
Comprobantes de pagos realizados en caso de reclamarse reintegro.
Indicación actualizada del médico tratante acreditado como profesional de la Obra Social
Según el caso, se podrá requerir resumen de Historia Clínica.

Reclamos por Formulario “A”
La Obra Social tiene la obligación de disponer de este formulario para que el beneficiario inicie su reclamo.
El formulario se presenta en la Obra Social, quien debe emitir un informe de solución en un plazo de 15 días corridos.
Si se presentan casos de “urgencia médica” y/o riesgo de vida del beneficiario, la Obra Social debe analizar el caso, resolverlo y comunicar a la Superintendencia de Servicios de Salud y al beneficiario la forma en que resolvió el tema.
Las notificaciones se realizan al domicilio constituido del beneficiario o al registrado en el padrón.
Si el beneficiario no está de acuerdo con el informe de solución, puede insistir ante la Superintendencia.
El plazo desde la notificación es de 10 días corridos.

Reclamos por Formulario “B”
La Superintendencia de Servicios de Salud dispone de este formulario. En nuestras oficinas también Ud. podrá encontrarlos. El reclamo debe realizarse en el Centro de Atención Personal de la S.S.SALUD.
Se traslada el reclamo a la Obra Social.
La Obra Social debe responder el reclamo en un plazo de 15 días corridos si es un trámite normal, 5 si es especial, o 1 si se trata de una urgencia médica.
Recibido el reclamo, la Obra Social debe responder con un Informe Solución en los mismos plazos y formas que el Formulario “A”.

Formulario “C”
La Superintendencia envía este formulario al beneficiario como constancia del envío del reclamo a la Obra Social.

Procedimientos especiales de reclamo
Para las siguientes patologías:
- HIV/SIDA.
- Internaciones.
- Drogadicción.
- Embarazo y atención al recién nacido hasta el primer año de vida.
- Atención oncológica.

Plazos para resolver el reclamo
- La Obra Social debe resolver el reclamo y notificar al beneficiario en 5 días corridos.
- Si se trata de una urgencia médica el plazo es de 1 día.
- Vencido el plazo, si hubo negativa o respuesta insatisfactoria, hay que recurrir por vía de insistencia a la S.S.SALUD.
- Ante el silencio de la Obra Social, una vez vencido el plazo, se considera como negativa de cobertura.

Reclamos por cobertura en discapacidad
El beneficiario debe presentar certificado de discapacidad actualizado y emitido por autoridad competente.

MONOTRIBUTISTAS, SUS EMPLEADOS Y PERSONAL DE SERVICIO DOMÉSTICO (Decreto 292/95)

Cobertura básica
Los monotributistas, sus empleados y personal del servicio doméstico con su último pago y sin costo adicional, tienen garantizado el acceso a la cobertura del Programa Médico Obligatorio de Emergencia –P.M.O.E.– y al P.M.O a cargo del Sistema Nacional del Seguro de Salud, previsto por el artículo 28 de la Ley 23.661 y sus modificaciones, para el contribuyente, su grupo familiar primario, si corresponde.

Prestaciones de Alta Complejidad
La Obra Social debe cubrir :
Trasplantes
Prótesis
Medicamentos para HIV/SIDA v Tratamientos de drogadependencia v Discapacidad

Obras Sociales que aceptan
Los listados de Obras Sociales que aceptan monotributistas, sus empleados se encuentra aquí.
Las habilitadas para Servicio Doméstico aquí

Procedimiento para acceder a la cobertura médico-asistencial
El beneficiario monotributista debe inscribirse en una de las Obras Sociales asignadas para tal fin.
El trámite debe realizarse en la sede o delegación autorizada de la Obra Social.
El beneficiario debe completar por triplicado un formulario, acompañando original y fotocopia del último comprobante de pago, original y fotocopia del DNI, si se incorpora al grupo familiar primario debe acreditarse la relación de parentesco
El empleado de monotributista: recibo de sueldo.

Obligaciones de la Obra Social
Brindar la cobertura en forma inmediata a la inscripción.
Entregar credenciales y cartillas médicas a cada beneficiario señalando el alcance de la cobertura prestacional y los prestadores con los que cuenta.
Brindar el P.M.O.E.
Recibir a los beneficiarios sin carencias ni preexistencias.
Responder los reclamos en los tiempos previstos en la Res. 075/98 S.S.SALUD.

Falta de elección del Monotributista
Se destaca la importancia de efectuar el trámite de inscripción ante una Obra Social para facilitar el acceso a las prestaciones. En caso que el beneficiario no hubiese elegido una de ellas, será distribuido por la Superintendencia entre las Obras Sociales
que reciben Monotributistas. Se asegura de esta manera la cobertura inmediata para los beneficiarios (Resolución 376/00 S.S.SALUD. - Resolución 077/00 S.S.SALUD.)

Opción de Cambio de Obra Social

Beneficiarios titulares monotributistas
El beneficiario monotribustista que es asignado por la Superintendencia a una Obra Social, puede en forma inmediata optar por otra Obra Social en la que deberá permanecer como mínimo un año para ejercer nuevamente la opción.
El beneficiario monotribustista que elige una Obra Social, puede optar en cualquier momento por otra Obra Social inscripta para tal fin. Luego deberá esperar un año para ejercer una nueva opción de cambio.
La cobertura se efectiviza a partir del primer día del segundo mes desde la fecha de la opción.

Empleados de Monotributistas y Personal del Servicio Doméstico
El trámite es el mismo que el estipulado para los beneficiarios de otras Obras Sociales Sindicales.
Los Empleados de Monotributistas y el Personal del Servicio Doméstico pueden optar entre aquellas Obras Sociales inscriptas específicamente para ese fin.

Beneficios para quienes se cambian
Cobertura médico asistencial completa –PMOE– para Monotributistas y sus empleados a través de un aporte fijo mensual.
Ante el incumplimiento prestacional de la Obra Social, el beneficiario puede realizar un reclamo por medio de la Resolución 075/98 S.S.SALUD en la Obra Social o en este Organismo y sus representaciones en el interior del país.
La Obra Social no puede determinar carencias y preexistencias.
Las Obras Sociales que reciben monotributistas son fiscalizadas y reguladas por la Superintendencia, bajo jurisdicción del Ministerio de Salud. La garantía de este marco jurídico institucional funciona como valor agregado de la cobertura.

Mas preguntas y respuestas sobre la cobertura a monotributistas en este lugar

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA (PMOE)
Mediante este programa se establecen las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales del Sistema. Dada su extensión, podrá ser consultado en el sitio web de la Superintendencia o en nuestro sitio.

CONSULTA INSTANTANEA
(solo residentes de la ciudad de Cordoba, Villa Carlos Paz y alrededores)